2月9日，相信大家都被浙江省中医院一起重大医疗事故刷屏了吧!该医院一名技术人员违反“一人一管一抛弃”操作规程，在操作中重复使用吸管造成交叉污染，导致部分治疗者感染艾滋病病毒，造成重大医疗事故。经疾控机构检测，已确认5名被治疗者感染艾滋病病毒。
一波未平，一波又起!2月9日浙江中医院5人感染艾滋病事件后，晚上又有一份山东省卫计委文件流出，称该省某三甲医院报告今年1月发生过一起“血液透析室9名患者感染乙肝病毒事件”。经国家、省、市大咖组现场调查，认定这是一起因该院血液透析室违反院感操作规程导致的严重医院感染事件。
9人感染乙肝病毒，5人感染艾滋病毒，这两起重大医疗事故引发了整个医疗行业及公众的极大关注!敲响了全国医院院内感染的警钟!医院应当如何防范并杜绝此类违规事件发生?这种重大医疗安全事故，为海南现代妇女儿童医院又带来怎样的警示呢?医院院感部主任王瑞燕和医品部主任唐颖这么说。
将院感控制落到实处
我院所有一次性耗材不允许重复使用
海南现代妇女儿童医院院感部主任王瑞燕深入临床科室
此次医疗事故源于该医院医疗技术人员将不能重复性使用的一次性用品重复使用，也没有按照国家相关规定规范操作，导致患者院内感染。
JCI国际医院评审标准当中，感染预防及控制章节PCI.7.1规定：医院必须对于一次性设备的复用有相应的管理流程。而当中对于可重复的一次性设备和材料要明列，并且有相应的流程可以加以识别，哪些一次性设备耗材已经不适合再重复使用;另外针对这些耗材复用后的清洁消毒都需要加以规范，在FDA所批准的灭菌中心对要重复使用的高值耗材进行消毒灭菌，并证明其安全性和有效性之后，方可使用!对于有接受复用耗材的患者要能识别追踪、剩下则是对于复用的一次性耗材安全性进行主动评估，当发生不良事件时，可以进行追踪和分析。
王瑞燕现场观察护理人员操作流程是否规范
王瑞燕主任表示，在我们医院，所有一次性耗材都是不允许重复利用的!同时，监管人员必须深入临床科室，现场观察医护人员操作流程是否规范，并提出相应的改善建议，把院感控制工作落到实处。此外，我院在其他方面也严格重视院感控制，例如：洁净系统维护和保养、工程改造院感前中后的评估、环境的监测、消毒器械合格率的监测、新员工入职的院感培训等措施。
王瑞燕对护理人员的操作层面提出改善建议
JCI国际认证使医院管理更加严谨
多元化管理工具监管每一道流程
海南现代妇女儿童医院医品部主任唐颖
去年我院刚刚获得被全球医疗界誉为“金印章”的JCI认证金牌，但是JCI“世界权威”的光环并没有让医院故步自封，而是引进更完善更先进的多项管理工具，促使医院管理者更加重视医疗质量的安全，并把院感防控真真切切落实到每一位医护人员身上，加强员工的安全风险意识!
唐颖强调，医院感染防控像一座大坝、一道防线，保护着患者的安危。一次性耗材的违规操作只是医院院感的冰山一角。而在我院每年都会对院感进行风险评估，对可能会发生院感的个案进行追踪，定期进行分析、汇总。此外，我院还鼓励员工及时上报不良事件，对一个小小的失误进行根本原因分析，以提高警惕!
院感控制医疗质量，作为JCI国际认证医院，我院利用多元化管理工具进行监督和改善，在事件发生前、发生中、发生后运用相应的管理工具进行评估和改善(预防性风险管理、PDA、RCA)，一旦爆发院感事件，医院会采取“防呆法”，利用“乳酪原理”纠错排查，降低医疗安全风险损伤的发生率。切实保障患者的安全，提升医院的医疗质量与品质。
